Leekstermeer Wandeltocht

Voornaam:

Achternaam:

Email adres:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon nummer:

Bank/gironummer:

Naam rekeninghouder:

Woonplaats rekeninghouder:

Ik verleen hierbij toestemming aan de organisatie van deze wandeltocht (Stichting Fundraising Rotaryclub Groningen-West) om eenmalig het bovenstaande totaalbedrag af te schrijven van mijn bovenstaande bank- of girorekeningnummer.